Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Доктор Питер, 2 июля 2018 г.

Страховщики Петербурга начинают борьбу со смертностью от онкологических заболеваний

355 просмотров

Институт страховых представителей в системе ОМС в этом году должен сформироваться окончательно. Начался самый ответственный этап – включение в нее страховых представителей 3-го уровня. Что входит в их полномочия и зачем они придуманы, выяснял «Доктор Питер».

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций (СМО), к которым следует обращаться по любым вопросам, связанным как с организацией получения медицинской помощи, так и с ее качеством. Их задача как раз и заключается в том, чтобы помочь застрахованному в системе ОМС воспользоваться своими правами или защитить их. Поэтому страховщики напоминают о необходимости внести номер телефона своей страховой компании в мобильный телефон, чтобы он всегда был под рукой.

«Напоминаем: пора на диспансеризацию»

Как сообщал «Доктор Питер», служба страховых представителей в системе ОМС официально появилась всего два года назад и началась с создания контакт-центров в каждом СМО. Напомним, в этих контакт-центрах работают представители 1-го уровня, в Петербурге их уже 154. Они по телефону общаются с застрахованными в системе ОМС или планирующими получить полис и отвечают на устные вопросы, ответить на которые может специалист без специального медицинского образования. Например, где получить полис, какие нужны документы для оформления полиса ребенку, как получить полис иногороднему, как прикрепиться к поликлинике и так далее. Только за 4 месяца этого года они приняли более 85 тысяч обращений и ответили на 80% из них.

Если специалист не может ответить на вопрос или решить проблему, с которой к нему обращаются, он переводит звонок на страхового представителя 2-го уровня. Это происходит приблизительно в 20% случаев. Например, человек не может попасть во время к врачу в какой-то поликлинике. И страховой представитель оценивает, как можно помочь человеку в конкретной ситуации, выбирает необходимый алгоритм действий и направляет пациента.

С 2018 года кроме диспансеризации один раз в три года (в возрасте от 21 года), для взрослых в поликлиниках проводится диспансеризация с периодичностью один раз в два года: для раннего выявления рака кишечника проводится исследование кала на скрытую кровь мужчинам и женщинам в возрасте от 49 до 73 лет, для женщин в возрасте от 50 до 70 лет организована маммография для раннего выявления рака молочной железы.

- В прошлом году петербуржцев по телефону начали приглашать на диспансеризацию: многие просто не знают, в каком году и где следует бесплатно обследоваться и как это происходит, - рассказывает Павел Окунев, начальник управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Петербурга. - По спискам, составленным поликлиниками, это делают страховые представители 2-го уровня, их в Петербурге уже 137. Кроме того, по выставленным поликлиникой счетам страховой представитель видит, прошел ли человек обследование, если нет, то напоминает ему об этом. А затем смотрит, требуется ли человеку отправляться на второй этап диспансеризации, напоминает ему и об этом обследовании по телефону. По итогам года подключаются снова страховые представители 1-го уровня – они опрашивают петербуржцев, которые должны были пройти диспансеризацию, если они этого не сделали, то выясняют, почему.

Переход на третий уровень: проверка качества лечения и диспансеризации

Самая сложная работа – у страховых представителей 3-го уровня, в Петербурге работают 86 таких специалистов. Нагрузка на одного человека – 62 тысячи застрахованных (по России - 115 тысяч — на одного страхового представителя). Стать ими могут только имеющие высшее медицинское образование и прошедшие специальную подготовку. Именно эти специалисты работают с письменными обращениями пациентов с претензиями к организации и качеству медицинской помощи. А это в последние годы основные жалобы, с которыми обращаются петербуржцы в Территориальный фонд ОМС или в свои страховые компании. В задачи страховых представителей 3-го уровня входит организация экспертизы качества оказанной медицинской помощи по каждому обращению.

На экспертизу отбираются и случаи диспансеризации, чтобы определить обоснованность направления пациентов на второй этап для углубленного обследования. Например, по результатам 1-го этапа человека обязательно нужно направить на 2-й этап, а в поликлинике этого не сделали. Чтобы понять - почему, в информационной системе надо выбрать таких пациентов и проанализировать медицинскую документацию.

- По результатам диспансеризации выставляется группа здоровья. Пациентам с IIIa и IIIb группами требуется диспансерное наблюдение. И страховые представители 3-го уровня должны следить за тем, чтобы они становились на диспансерный учет и посещали поликлинику для постоянного наблюдения, - объясняет Павел Окунев. - То есть специалист должен обнаружить пациента с IIIa и IIIb группами (в электронной системе это несложная процедура), проинформировать его о том, что нужно встать на учет, который предусматривает при разных видах заболевания разную периодичность врачебного приема и обследования. По выставленным поликлиникой счетам он видит, сколько раз человек посетил врача, какие назначения на обследования получает и выполняет ли их пациент. Если очередной прием пропущен, напоминает об этом. Все, кто поставлен на диспансерный учет, и согласятся на контроль объема медицинской помощи при диспансерном наблюдении и информационное сопровождение, будут прикреплены к своему страховому представителю 3-го уровня. Задача — из тех, кто проходит диспансеризацию, — в Петербурге это почти миллион человек в год— выбрать нуждающихся в регулярном наблюдении у врача и выполнении его рекомендаций. Для пациента — это формирование приверженности к лечению: он будет регулярно приходить к врачу, регулярно принимать лекарства, обследоваться и контролировать свое состояние. А это, как известно, предотвращает обострение имеющегося заболевания. Например, если человек принимает препараты, снижающие артериальное давление, то риск развития сосудистых катастроф у него резко снижается. При этом выигрывают все: пациент — ему не грозит инвалидность, система ОМС — не надо оплачивать дорогостоящее стационарное лечение, государство — чем меньше болеющих, тем меньше экономических потерь.

Изначально предполагалось, что экспертиза качества медицинской помощи и диспансеризации будут основным направлением работы страховых представителей 3-го уровня. Однако, как рассказал Павел Окунев, в этом году перед ними поставлена еще одна задача — снижение смертности от рака.

Изданы методические рекомендации для пилотного проекта, в рамках которого специалисты 3-го уровня будут отслеживать качество оказания медицинской помощи пациентам с онкологическим заболеваниями. При этом специалист будет «идти» за пациентом: от момента, когда у него заподозрили заболевание, до установления диагноза, послеоперационного наблюдения, лучевой или химиотерапии. И далее - наблюдение у районного онколога. На каждого пациента будет сформирован журнал обращений и представитель 3-го уровня будет видеть всю их историю. Так, во-первых, проводится проверка, своевременны ли этапы оказания помощи – сроки их выполнения обозначены в соответствующем приказе Минздрава. Во-вторых, проводится экспертиза качества, для которой страховой представитель отбирает соответствующие случаи обращений за медицинской помощью. При этом экспертизе может быть подвергнут как полный курс лечения пациента, так и его отдельные этапы. В рекомендациях Минздрава сказано, что случаи химиотерапии подвергаются экспертизе качества всегда. Пока это пилотный проект, он полностью заработает к сентябрю этого года.

В каждую клинику – по страховому представителю

Служба страховых представителей в Петербурге была создана до того, как о ее необходимости заговорили на федеральном уровне. Они работали в городских стационарах-тысячниках, чтобы пациент на месте мог обратиться с вопросом или жалобой к страховому представителю. При этом неважно, какую страховую медицинскую организацию он представляет и полис какой СМО – у пациента.

Страховые представители при медицинских учреждениях сейчас работают более чем в 100 клиниках Петербурга. Их работа организована либо как постоянный пост, либо как визит в определенные часы. Информация о графике работы представителя должна располагаться на стендах в медицинских учреждениях на видном месте. Получить консультацию по вопросам обязательного медицинского страхования у него может любой пациент клиники - такие представители, можно сказать, универсальны — работают для всех пациентов, застрахованных в системе ОМС.

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Санкт-Петербурга 226 Персоны: Окунев Павел

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »